PERMOHONAN KLAIM ASURANSI

Nomor             : 0.........../Perm./I/20................

Lampiran         : 1 (satu) set

Perihal             : Permohonan Klaim Asuransi

Kepada Yth.

PT. .......................

CABANG .......................

Sehubungan adanya Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) sepihak oleh perusahaan tempat saya bekerja, saya mengajukan klaim asuransi PT. ..........................., dengan data sebagai berikut :

Nama               : ..............................

No. KPA         : ...............................

Pasport            : ..............................

Jenis asuransi   : Konsorium Asuransi TKI

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

-          Foto copy Pasport

-          Foto copy peserta KPA

Demikian pengajuan kami mohon untuk diproses lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

................., ............................

Pemohon

..........................